Infiltraciones

miembro del servicio de REHABILITACIÓN d’Espai Terapèutic Rehab S.L.P, con CIF nº B- 66012550, me indica que es conveniente someterme a este procedimiento.

1, El tratamiento con infiltraciones/punciones consiste en la introducción de una sustancia terapéutica con una jeringa en una parte del organismo. Puede utilizarse como técnica diagnóstica o para tratar un proceso inflamatorio o degenerativo musculoesquelético. Habitualmente la sustancia introducida es un corticoide depot y un anestésico local. En ocasiones, y en función de la patología de que se trate, se puede indicar la infiltración intra-articular con condroprotectores o Plasma Rico en Plaquetas (PRP). El médico responsable le especificará el tipo de infiltración a realizar. Así mismo, si se cree conveniente, se puede indicar una infiltración Eco guiada, mediante el uso de un ecógrafo para así poder visualizar la zona de la infiltración.

2, El objetivo de las infiltraciones/punciones consiste en aliviar o suprimir el dolor y las manifestaciones inflamatorias, prevenir o recuperar la limitación funcional, acelerar la evolución favorable del proceso y disminuir o eliminar la necesidad de tratamientos más agresivos o con otros efectos secundarios.

3, He sido informado de que después de la infiltración presentaré en la zona del pinchazo molestias debidas al propio pinchazo y/o al volumen del medicamento introducido (en caso que se me aplique medicación).

4, Este tratamiento tiene como RIESGOS POSIBLES,

5, Debo informar al médico de si padezco o me encuentro en alguna de les situaciones siguientes:

Segundo.- Que he comprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el facultativo que me ha informado me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado, y que estoy satisfecho con la información recibida y comprendo los riesgos de la prueba.

Tercero.- Que, asimismo, comprendo que en cualquier momento y sin necesidad de dar ningún tipo de explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora entrego, asumiendo completamente las consecuencias que esta decisión pueda conllevar en cuanto a la evaluación de la patología por la que estoy siendo tratado.

Cuarto.- Que la información que he facilitado al facultativo médico referente a mi salud y estado físico se ajusta a lo dispuesto en el artículo 2º, apartado 5º de la Ley 41/2002 reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Quinto.- Que, en definitiva, he entregado mi consentimiento después de haber recibido la información adecuada de todos y cada uno de los derechos y deberes que me asisten, de conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente anteriormente citada.

Sexto.- Que autorizo los servicios médicos de Espai Terapèutic Rehab S.L.P el acceso y utilización de los datos médicos y personales que se puedan obtener de los organismos o entidades que sean necesarios y tengan como finalidad la gestión de mi incapacidad temporal en los términos del art. 8 del Real Decreto 625/2014 que regula aspectos de la gestión y control de la incapacidad temporal y que estos puedan ser utilizados con fines científicos y educativos, respetando estrictamente los derechos de confidencialidad. Igualmente, que me han informado que estos datos se incorporarán a ficheros d’Espai Terapèutic Rehab S.L., pudiendo ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación recogidos en la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos personales.

Séptimo.- Que autorizo los servicios médicos de Espai Terapèutic Rehab SL proceder a la captura de imágenes fotográficas y/o videográficas de mi persona para usos asistenciales o evaluadores.

Octavo.- Que de acuerdo con lo establecido en el artículo 8ª apartado 2ª de la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, por la presente, y a efectos legales oportunos, dejo constancia por escrito del mi consentimiento mediante mi firma o la del mi representante legal en señal de conformidad.
Noveno.- En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas físicas en cuanto al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos datos, le informamos que sus datos personales facilitados voluntariamente a través del presente documento serán tratados por ESPAI TERAPÈUTIC REHAB SLP como responsable del tratamiento, con la finalidad de prestarle la prestación sanitaria indicada en este documento y necesaria para su tratamiento, sin que se produzcan cesiones o comunicaciones de datos, sin su permiso y conservadas durante el tiempo necesario para cumplir con las finalidades descritas y para cumplir con las normativas legales aplicables.
La base legitimadora será el consentimiento del propio interesado (Artículo 6.1.a del RGPD).
Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, limitación del tratamiento, supresión, oposición y portabilidad dirigiéndose a dpo@rehab.cat. Asimismo, puede presentar una reclamación ante la Agencia

Española de Protección de Datos (AEPD), si lo considera oportuno Para mayor información al respecto, puede consultar nuestra Política de Privacidad en https://www.rehab.cat.

Y en estas condiciones, CONSIENTO que se me realice el tratamiento con infiltraciones/punciones/PRP.

En cas de ser menor de 14 anys:
El/la menor és representat pel seu tutor legal, qui signa aquesta autorització:

Nota: si se firmase por el legal representante debe constar que éste actúa como tal y además acreditarlo. Debe constar en el documento los datos tanto del legal representante como del representado.