Ones Xoc

Primer- Que de conformitat amb el que es disposa en la llei 41/2002 reguladora de l’autonomia del pacient i drets i obligacions en matèria de informació i documentació clínica i la normativa autonòmica d’aplicació, autoritzo al DR. TORREQUEBRADA, DR. PUJOL, DR. CHALER O DR. RESIDENT A ESPAI TERAPEUTIC REHAB SLP, membre del servei de REHABILITACIÓ d’Espai Terapèutic Rehab S.L.P, amb CIF nº B- 66012550, per a que m’apliqui aquest tractament, un cop entès el procediment i havent tingut l’oportunitat de resoldre els meus dubtes sobre el mateix.

1, El tractament específic amb Teràpia extracorpòria d’ones de Xoc s’aplica de forma ambulatòria, no precisant per tant d’ingrés hospitalari. En els tractaments sobre pla ossi, pseudoartrosis o retards de consolidació s’ingressarà al pacient com mesura de control de l’anestesia aplicada. Es tracta d’un procés terapèutic conservador, que porta anys aplicant-se i que ha demostrat la seva utilitat i eficàcia en el maneig de determinats processos dolorosos (tendinopaties en general, tendinitis espatlla, epicondilitis, epitrocleitis, trocanteritis, tendinitis rotuliana, tendinitis aquília, calcificacions periarticulars i fascitis plantars), aixi com en el tractament de pseudoartrosis i/o retards de consolidació òssia.

3, El tractament amb Teràpia extracorpòria d’ones de xoc s’aplica mitjançant un generador d’ones de xoc extra corpòries, basat en un transductor que mitjançant un fenomen electromagnètic/piezoelèctric/hidràulic, transforma l’energia elèctrica en sònica. L’ona de xoc generada es transmet a través d’un medi aquos desgasificat contingut entre el generador i una membrana. Utilitzen tecnologia amb localitzador ultrasònic/radiològic/làser que ens permet una correcta situació de la zona a tractar.

4, Els riscos típics del tractament amb Teràpia extracorpòria d’ones de xoc son:

5, En el cas d’augment del dolor i/o aparició d’inflamació local en el lloc d’aplicació de les ones de xoc en les hores següents al tractament, es recomana la presa d’analgèsics habituals, l’aplicació de fred local i el repòs de la zona tractada. L’evolució del procés es lenta tant en l’aplicació de les parts toves, tendinitis amb o sense calcificació com en les parts òssies a tractar. Per tant, el resultat final s’acostuma a notar a mig termini, començant normalment la milloria objectiva a partir de la sisena setmana aproximadament. Cada pacient presenta una evolució en el temps diferent que serà avaluada en cada cas particular. No es poden garantir resultats en tots els casos, hi ha un percentatge variable de pacients que no responen. Efectivament, cada pacient presenta una evolució prèvia diferent, fet que condiciona una evolució posterior també diferent.

Segon.- Que he comprés les explicacions que se m’han facilitat, i el facultatiu que m’ha informat m’ha permès realitzar totes les observacions i m’ha aclarit tots els dubtes que he plantejat, i que estic satisfet/a amb la informació rebuda i entenc els riscs del tractament.

Tercer.- Que, així mateix, comprenc que en qualsevol moment i sense necessitat de donar cap tipus d’explicació, puc revocar el consentiment que ara lliuro, assumint completament les conseqüències que aquesta decisió pugui comportar quant a l’avaluació de la patologia per la que estic sent tractat/da.

Quart.- Que la informació que he facilitat al facultatiu mèdic referent a la meva salut i estat físic, s’ajusta al disposat en l’article 2º, apartat 5º de la Llei 41/2002 reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria de informació i documentació clínica

Cinquè.- Que, en definitiva, he lliurat el meu consentiment després d’haver rebut la informació adequada de tots i cadascun dels drets i deures que m’assisteixen, de conformitat amb el que es disposa en la legislació vigent anteriorment citada.

Sisé Que autoritzo als serveis mèdics d’Espai Terapèutic Rehab S.L.P. l’accés i utilització de les dades mèdiques i personals que es puguin obtenir dels organismes o entitats que siguin necessaris i tinguin com a finalitat la gestió de la meva incapacitat temporal en els termes de l’art. 8 del Real Decreto 625/2014 que regula aspectes de la gestió i control de la incapacitat temporal i que aquests puguin ser utilitzats amb fins científics i educatius, respectant estrictament els drets de confidencialitat. Igualment, que se m’ha informat que aquestes dades s’incorporaran a fitxers d’Espai Terapèutic Rehab S.L.P., podent exercir els drets d’accés, rectificació, oposició i cancel·lació.

Seté.- Que autoritzo als serveis mèdics d’Espai Terapèutic Rehab S.L.P a procedir a la captura d’imatges fotogràfiques i/o videogràfiques de la meva persona per ús assistencial o avaluador.

Vuitè.- Que d’acord amb l’establert en l’article 8º apartat 2º de la Llei 41/2002, reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria de informació i documentació clínica, per la present i a efectes legals oportuns, deixo constància per escrit del meu consentiment mitjançant la meva signatura o la del meu representant legal en senyal de conformitat.

Novè.- En compliment del que disposa l'article 13 del Reglament (UE) 2016/679 del Parlament Europeu i del Consell, de 27 d'abril de 2016, relatiu a la protecció de les persones físiques pel que fa al tractament de dades personals i a la lliure circulació d'aquestes dades, l'informem que les seves dades personals facilitades voluntàriament a través del present document seran tractades per ESPAI TERAPÈUTIC REHAB, SLP, com a responsable del tractament, amb la finalitat de prestar-li la prestació sanitària indicada en aquest document i necessària per al seu tractament, sense que es produeixin cessions o comunicacions de dades, sense el seu permís i conservades durant el temps necessari per complir amb les finalitats descrites i per complir amb les normatives legals aplicables.

La base legitimadora serà el consentiment del mateix interessat (Article 6.1.a del RGPD).

Pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, limitació del tractament, supressió, oposició i portabilitat dirigint-se a dpo@rehab.cat. Així mateix, pot presentar una reclamació davant l'Agència Espanyola de Protecció de Dades (AEPD), si ho considera oportú. Per a més informació al respecte, pot consultar la nostra Política de Privacitat en https://www.rehab.cat.

I en aquestes condicions, CONSENTEIXO a que se m’apliqui el tractament amb Teràpia extracorpòria d’ones de xoc.

En cas de ser menor de 14 anys:

El/la menor és representat pel seu tutor legal, qui signa aquesta autorització:

Nota: si es signés pel representant legal ha de constar que aquest actua com a tal i a més acreditar-lo. Han de constar en el document les dades tant del representant legal com del representat.